案例回顾

一般资料：患者姓名：石某某 性别：男 年龄：67岁

主要入院诊断：重度颅脑损伤

主诉：患者老年男性主因车祸伤伤及头面部1小时余于2020.11.2入院；

现病史：患者1小时余前骑自行车时被轿车撞倒在地，摔伤头面部，伤后口鼻、下颌、头顶部可见出血，当时无意识障碍，无肢体抽搐，无恶心、呕吐，无呼吸困难，无二便失禁，颅脑CT示：颅骨骨折、脑挫裂伤，立即给予清创缝合术，术中患者感恶心，呕吐2次，呕吐物为胃内容物，嗜睡，呼唤可准确回答。

夜间22:00 患者病情加重复查颅脑CT示出血量多、脑中线结构移位、脑组织受压明显。急症行右侧开颅血肿血肿清除术+去骨瓣减压术。术后11.3 00:30转入ICU，予气管插管接呼吸机辅助呼吸，持续多参数生命监护，予脱水降颅压、抗感染治疗。

患者病情变化：

11.4 15:30 患者BP85/51mmHg,给予正肾静脉泵入，双侧瞳孔左：右=8.0:8.0mm，对光反射消失，给予甘露醇250ml静滴，速尿20mg静推；观察患者尿量变化。

19:30 患者尿量偏多，通知医师，考虑患者发生尿崩，遵医嘱予垂体2u/h静脉泵入。

20:10 患者出现房颤心率，心率由65次/分升至105次/分，遵医嘱予可达龙60mg/h静脉泵入。

21:00 患者尿量每小时约500ml，予抽血查血气分析，血钾1.6mmol/L，给予补钾治疗。

转归：

11.4 22:00 患者恢复窦性心律，停可达龙静脉泵入。

11.5 01:50 复查血气，患者血钾升至3.5mmol/L。

1.通过以上案例针对该患者应该如何观察警惕尿崩的发生？

（1）从患者疾病方面：①患者有鼻漏，耳漏，CT示患者有颅底骨折 颅脑损伤并发尿崩症主要是垂体受到损伤所导致，而垂体正好位于颅底蝶鞍的垂体窝，而颅底骨折会对这一区域造成严重的损伤，从而出现垂体性尿崩。 ②患者现病史与小轿车相撞，主要伤及头部，有严重的重度冲击伤患者受外界强烈的刺激发生重度冲击伤或者是对冲性的脑损伤，导致患者的脑底部出现强烈的移动，从而对患者下丘脑-垂体系统造成严重的损伤。 ③给予患者行CT检查报告示:蛛网膜下腔出血 受强烈的外力冲击，患者的蛛网膜下腔出血，脑血管产生痉挛的情况，从而导致脑垂体供血量严重不足，进而发生尿崩症。

（2）对抗利尿激素的缺乏，导致机体尿液的得不到控制而引起尿崩，对于颅脑损损伤病人脑肿胀期应用脱水降颅压的药物，在这种双管齐下的情况下，患者尿量会急剧增多，同时K+通过尿量排出，我们应该警惕低钾的发生。

（3）尿崩症的临床表现包括：除患者口渴、多饮、多尿，尿量＞250ml/h，连续2h以上，一般尿量在4000ml/d以上，甚至可达10000ml/d，尿比重低，在1.005以下，尿液清亮如水。对于该患者尿量出现急剧的增多，我们应警惕尿崩的发生，应及时观察及处理，如不及时处理可致哪些危害：①当水分得不到及时补充而出现血压降低，可能出现休克、晕厥②尿量增多会造成电解质紊乱，血钾及血钠降低从而引起脑水肿加重。

2.针对该案例做出的案例分析，作为责任护士我们应该怎样做好病情观察及护理。

（1）对患者的病情进行全面的观察

首先，对患者的出入尿量进行观察。患者颅脑损伤之后的3-5天之内，患者的脑水肿反应会达到最高值，而尿崩症的发生会导致患者排尿量增多，从而使大量的钠从患者体内排出，这种情况会进一步加重患者脑水肿的程度，因此需要及时进行治疗，否则有可能导致患者死亡。护理人员需要重点对患者出入尿量进行全面的观察，患者是否出现多饮和多尿的情况，对患者的尿量、尿比重以及尿液的颜色进行观察和记录，一旦发现超过常规值就需要进行处理，根据患者的情况 给以患者复方氯化钠溶液输入，避免输液过多或过少，加重患者的病情。其次，需要对患者的各项生命体征进行严密的观察。护理人员需要对患者的各项生命体征进行严密的观察，如血压、脉搏、呼吸频率、神志等，以此来判断患者脑水肿的程度以及是否出现其它的病变，一旦发现异常情况需要及时处理，以免错失最佳的治疗时机。

（2）加强药物治疗护理

①在患者发生尿崩症之后，需要让患者口服双氢克尿噻25mg，每天需要服用三次，如果在服药3-5天之后，患者尿崩的情况并没有得到缓解，就需要通过静脉注射的方式。

②可静脉注射应用脑垂体后叶素治疗，溶媒为NS，将垂体配置1u/ml;在治疗 6-7天患者的尿量控制在正常水平时，并且持续一周，就可以停药，改用双氢克尿噻。在对患者用药时，需要注意观察患者的反应，在患者出现心悸、胸闷等不良症状时给予及时有效的处理。

（3）水电解质平衡监测

颅脑损伤并发尿崩症会导致患者的水电解质产生严重不平衡的情况，这对患者是十分有害的，因此需要对患者的水电解质状况进行严密的监测，每隔4-6h需要对患者血、尿标本检测一次，检测的主要内容包括尿比重、血浆渗透压、血清钾、钙、钠等，从而评估患者水电解质的平衡状态，如果发现不平衡的情况需要及时进行纠正。

3.该患者颅脑重度损伤，并以发生尿崩症，医师下达速尿+甘露醇予脱水降颅压，这时我们应该如何应用呢？

① 甘露醇连续应用5次以后，待5小时后脑水分含量反而增加，应与其他脱水药交替使用。

②对于有心、肺、肾功能障碍者的高颅压，应先用速尿，待尿量增多后再用甘露醇，以防血容量的增加致心脏负荷过重。甘露醇对肾功的损伤亦应警惕。

总结

颅脑损伤并发尿崩症时对患者造成严重不利的影响，是导致患者死亡的重要危险因素之一，因此需要加强我们护理人员对尿崩症的防治和护理，对患者的病情进行严密的观察，并做好各方面的护理干预工作，减轻尿崩症对患者造成的危害，这样才能提高治疗的成功率，促使患者早日康复出院。